En esta ocasión, un veterano llamado Alex Shepherd, regresa del campo de guerra en busca de su padre y hermano. Al llegar, se da cuenta de que Joshua (su hermano) se ha perdido, Alex emprende su búsqueda, lo cual lo trae a Silent Hill.Aunque arrancaremos el juego en Shepherd's Glen, todas las pistas sobre el paradero de nuestros seres queridos nos irán llevando inexorablemente hacia Silent Hill. Por supuesto, la cercanía de la ciudad irá dando forma a los miedos más intensos de Alex, lanzándole horribles criaturas (cada vez más aterradoras) para minar su voluntad y acabar con su vida.

Tendrá que atravesar la partes del "mundo real" (cubiertas de niebla) y partes del "mundo alterno" (oscuridad) de los mismos mapas. Además, EGM confirmó la aparición de un personaje femenino con el nombre de Elle.

También se incluirán las ya clásicas enfermeras y una nueva criatura andrógina; "Siam" así como "Schism". El personaje principal, tendrá nuevas tácticas de ataque como "esquivar" o "bloquear golpes". Se dice que los creadores están planeando Finales múltiples basados en la manera de como actúa el jugador durante el juego. Así como la amabilidad, los actos de agresión y las interacciones que tienen con otra gente afectarán el final.